Gradering van de literatuur
Hoe wordt de literatuur meegewogen in het beantwoorden van de uitgangsvragen?
In de ontwikkelfase beoordeelt de methodoloog de kwaliteit en de toepasbaarheid van wetenschappelijke artikelen. Dit gebeurt volgens een vaste methode. Meestal voeren de methodoloog en de informatiespecialist dit onderdeel van de richtlijnontwikkeling uit, in overleg met de werkgroepleden.
Piramide van bewijs
Verschillende soorten onderzoek vormen op volgorde van betrouwbaarheid een piramide van bewijs. Systematische reviews en meta-analyses zijn het meest betrouwbaar. Een systematische review verzamelt al het onderzoek over een bepaald onderwerp wereldwijd in een bepaalde periode én geeft een oordeel over de kwaliteit van het onderzoek. Soms volgt na de systematische review nog een meta-analyse, die de resultaten van de onderzoeken combineert. Een meta-analyse geeft nog betrouwbaarder aan wat het effect is van een interventie. Een niveau lager in de piramide van bewijs staan randomised controlled trials (RCTs). Nog een niveau lager volgen cohortonderzoeken en daarna patiëntcontrole-onderzoeken.
De GRADE-methode
GRADE staat voor Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation. Het is een gestructureerde methode om de kwaliteit van het bewijs en de sterkte van de aanbeveling te bepalen of te ‘graderen’. De GRADEmethodiek geeft inzicht in de weging van het bewijs bij de formulering van sterke of zwakke aanbevelingen. GRADE weegt ook de waarden en voorkeuren van patiënten mee in de aanbevelingen. Daarmee zorgt GRADE voor meer aanknopingspunten voor het patiëntenperspectief tijdens richtlijnontwikkeling dan oudere methoden.
Op basis van de beschikbare literatuur worden een of meerdere conclusies geformuleerd. De gebruikte literatuur in de conclusies wordt gegradeerd naar de mate van bewijs volgens de indeling in (tabel 5.1 toeveogen als plaatje) Op basis van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs wordt een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (tabel 6.1 toevoegen als plaatje en bronvermelding.
Kwaliteit van bewijs
Het beoordelen van de kwaliteit van bewijs gebeurt per uitkomstmaat en heeft 4 niveaus: hoog, redelijk, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit wil zeggen dat het geschatte effect zeer waarschijnlijk dicht bij het werkelijke effect ligt. Naarmate de kwaliteit van bewijs lager is, is daar toenemende onzekerheid over
| Kwaliteit | Interpretatie |
|---|---|
Hoog | Het werkelijk effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect |
Redelijk | Het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. |
Laag | Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. |
Zeer laag | Het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. |
Tabel 1. Definitie kwaliteit van bewijs
Uitgangspunt bij GRADE is dat RCT’s in eerste instantie worden ingedeeld in de categorie ‘hoog’. Deze onderzoeksopzet geeft de minste kans op vertekening. Gevolgd door het beoordelen van factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen. Observationele onderzoeken hebben meer kans op vertekening en starten in de categorie ‘laag’. Gevolgd door het beoordelen van factoren voor afwaardering en, als dat van toepassing, is factoren om op te waarderen (zie Figuur 5). Toevoegen als plaatje met bronvermelding Zo kunnen niet goed uitgevoerde RCT’s een lage of zeer lage kwaliteit van bewijs toegekend krijgen. Bij observationeel onderzoek kan soms ook de kwaliteit van bewijs redelijk of hoog zijn.
Factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen
Er zijn vijf factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen. Om deze te signaleren stellen we de volgende vragen:
Risico op bias | Zijn de onderzoeken goed uitgevoerd? |
Inconsistentie | Zijn de resultaten consistent in alle onderzoeken? |
Indirect bewijs | Hoe direct hebben de resultaten betrekking op de uitgangsvraag? |
Onnauwkeurigheid | Is het resultaat nauwkeurig? |
Publicatiebias | Zijn dit alle onderzoeken die zijn uitgevoerd? |
Tabel 2. Signalerende vragen om de kwaliteit van bewijs in te schatten
Wanneer 1 of meer van deze 5 factoren aanwezig zijn, kan de kwaliteit van het bewijs met 1 of 2 niveaus per factor worden verlaagd.
Weging van de literatuur bij MSZ
Bij de samenvatting en de beoordeling van de bewijskracht van onderzoeksgegevens wordt gebruikgemaakt van de GRADE-methodiek. GRADE is een methode om transparant de kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs te bepalen en een uitspraak te doen over de bewijskracht per uitkomstmaat.
Soms kan er besloten worden om geen GRADE-beoordeling van de literatuur te doen, omdat dit niet zinvol is. Bijvoorbeeld bij een interventievraag waarvoor alleen niet-vergelijkende studies beschikbaar zijn, of waarbij alleen zeer indirecte evidence beschikbaar is, bij ethische vraagstukken, betaalbaarheids- of toegankelijkheidsvraagstukken of technische onderwerpen.
Aandachtspunten voor de patiëntenvertegenwoordiger
De uitkomstmaten die patiënten belangrijk vinden zijn helaas vaak minder goed gerapporteerd in de literatuur. Denk aan kwaliteit van leven, tevredenheid, pijn en vermoeidheid. Breng deze informatie in die belangrijk is voor de beantwoording van de uitgangsvragen. Bijvoorbeeld door een achterbanraadpleging.
Als je onvoldoende kennis hebt over de GRADE-methode dan kan een online cursus Proces van richtlijnontwikkeling in de zorg van PGOsupport of Evidence Based Richtlijnontwikkeling training van de Federatie Medisch Specialisten helpen.