Reguliere ontwikkeling van een richtlijn

Om patiënten de beste zorg te kunnen geven, is het van belang dat richtlijnen gebaseerd zijn op de laatste wetenschappelijke inzichten en inzichten uit de praktijk.

Een reguliere richtlijn is gebaseerd op drie bronnen van informatie:

• het beste wetenschappelijk onderzoek;
• de kennis, ervaringen en voorkeuren van zorgverleners;
• de kennis, ervaringen en voorkeuren van patiënten.

De ontwikkeling van een reguliere richtlijn verloopt als volgt:

• Een probleem uit de zorgpraktijk vertalen naar een vraag.
• Systematisch zoeken naar wetenschappelijk onderzoek.
• De resultaten van wetenschappelijke onderzoek systematisch beoordelen en samenvatten.
• De voor- en nadelen van de verschillende zorgopties afwegen. Zowel de resultaten van het wetenschappelijk onderzoek als de kennis, ervaringen en voorkeuren van zorgverleners en patiënten tellen mee.
• Deze stappen transparant vastleggen.

Stel dat er na het doorlopen van deze stappen geen of gebrekkig bewijs is gevonden. Dan is er toch sprake van een [evidence-based = Evidence is informatie uit verschillende bronnen, zoals klinische studies, observationeel onderzoek, mening van zorgverleners en patiënten. Richtlijnen zijn gebaseerd op de best beschikbare ‘evidence’, het best beschikbare bewijs uit wetenschappelijk onderzoek, en de kennis, ervaringen en voorkeuren van zorgverleners en patiënten.] richtlijn. Evidence-based betekent dus niet letterlijk dat alle aanbevelingen gebaseerd zijn op wetenschappelijk bewijs. Het geeft vooral aan hoe naar bewijs is gezocht en hoe het bewijs is gebruikt.

De fasen in het ontwikkel- en onderhoudsproces van richtlijnmodules zijn:

• Inventariseren en prioriteren van de te ontwikkelen richtlijnmodules. Met inventariseren van de actualiteit van richtlijnmodules wordt in kaart gebracht wat de te ontwikkelen en onderhouden richtlijnmodules zijn. [Prioriteren = Prioriteren betekent aangeven wat het belangrijkst is en dus het eerst moet gebeuren.] is nodig omdat het vanwege beperkte capaciteit en middelen niet mogelijk is om alles (tegelijk) te ontwikkelen.
• Ontwikkeling van modules. De ontwikkeling van richtlijnmodules gebeurt via het principe van [evidence-based richtlijnontwikkeling = Evidence Based Richtlijnontwikkeling is een methode waarbij wetenschappelijke literatuur wordt gegradeerd. De hoogste graad van bewijs wordt toegekend aan systematische reviews, die afzonderlijke onderzoeken samenvatten volgens een gestructureerde methode.
  Meestal zijn er niet voor alle uitgangsvragen waarop de richtlijn antwoord geeft hoge niveaus van bewijs beschikbaar. De afweging voor de uiteindelijke aanbeveling wordt echter expliciet gemaakt op basis van een systematische samenvatting van de beschikbare kennis, van zowel wetenschappelijke studies als klinische expertise, en voorkeuren van de patiënt.].
• Commentaarfase. De commentaarfase is belangrijk om de medische inhoud en toepasbaarheid te toetsen. Daarnaast is de commentaarfase ook een belangrijke stap om bij de relevante partijen voor draagvlak voor de richtlijnmodules te zorgen.
• Autorisatiefase.
• Disseminatie (verspreiden van kennis) en [implementatie = Implementatie is het proces van het invoeren van een vernieuwing of verandering. Bij implementeren breng je een plan in de praktijk.].

Al vanaf het begin van de ontwikkeling van een richtlijnmodule moet worden nagedacht over welke professionele en organisatorische aanpassingen en systeemaanpassingen nodig zijn. En of er meer producten of activiteiten nodig zijn om de implementatie te vergroten. Alles wat nodig is om de richtlijnmodules te implementeren wordt opgenomen in een implementatieplan. Zowel nationaal als internationaal is nagedacht over het ontwikkelen van richtlijnen/modules van hoogwaardige kwaliteit. In Nederland is in de [AQUA-Leidraad = De AQUA-Leidraad beschrijft aandachtspunten en overwegingen voor de ontwikkeling, herziening en implementatie van kwaliteitsstandaarden. De AQUA-Leidraad geeft handvatten voor de wijze waarop kwaliteitsstandaarden idealiter tot stand komen en hun weg vinden in de praktijk. Ook geeft de leidraad aan welke producten een goede kwaliteitsstandaard compleet maken, zoals bijbehorende meetinstrumenten (indicatoren) en patiënteninformatie. De leidraad kan gebruikt worden ter ondersteuning van de ontwikkeling van een kwaliteitsstandaard. De leidraad is ontwikkeld door een advies- en expertgroep Kwaliteitsstandaarden (AQUA-Leidraad (voorheen Leidraad voor kwaliteitsstandaarden) | Zorginzicht).] beschreven welke elementen van belang zijn in het ontwikkelproces van richtlijnen/modules. 
In het ontwikkel- en onderhoudsproces van richtlijnen/modules zijn er een aantal globale fasen, die ook in de AQUA-Leidraad worden beschreven. Het maakt hierbij niet uit of het over hele richtlijnen of modules gaat of over nieuwe ontwikkeling of herzieningen.

Modulaire ontwikkeling van een richtlijn

Richtlijnen worden steeds vaker modulair onderhouden, waarbij alleen de onderdelen van de richtlijn worden herzien waarvoor dat nodig is. Bij jaarlijks modulair onderhoud kan nieuwe kennis sneller verwerkt worden in richtlijnen en geïmplementeerd worden in de praktijk. Dit doen we door te werken in clusters. 

Een module geeft antwoord op één omschreven probleem, bijvoorbeeld over gezondheid, organisatie van zorg, of deelname aan de maatschappij. Een module sluit af met een advies. Het voordeel van zo’n opbouw is dat er, wanneer dat nodig is, gemakkelijk en sneller modules kunnen worden toegevoegd of gewijzigd. Deze toevoeging en/of wijziging wordt een modulaire herziening genoemd.

Sommige richtlijnen, met name bij onderwerpen waarbij de ontwikkelingen snel gaan, worden zelfs continu bijgehouden. In dat geval blijft de werkgroep vaak bestaan. Modulaire herziening van richtlijnen verloopt in grote lijnen op eenzelfde manier als de ‘reguliere’ ontwikkeling of totale herziening van richtlijnen. Maar er zijn verschillen: zo wordt vaak niet de hele ontwikkelcyclus doorlopen, en gaan sommige activiteiten sneller.

Werken in clusters

Voor een continue cyclus is een vaste structuur nodig met vertegenwoordigers met [mandaat = Mandaat is de bevoegdheid om in naam van een ander te handelen, maar zonder de daarbij behorende verantwoordelijkheid. De leden die in een werkgroep deelnemen kunnen gemandateerd zijn en zijn daarmee bevoegd om in naam van hun organisatie te handelen.] voor een langere tijd, in zogeheten clusters. In de clusters worden vaak meerdere richtlijnen rondom een bepaald onderwerp onderhouden. [Multidisciplinaire = Multidisciplinair betekent dat meerdere disciplines betrokken zijn. Dit in tegenstelling tot monodisciplinair (1 discipline).] continue clustergroepen maken het mogelijk overzicht op onderwerpen te creëren voor alle betrokken wetenschappelijke verenigingen en patiëntenorganisaties, gezamenlijk de actualiteit te beoordelen, te prioriteren welke modules moeten worden onderhouden en uiteindelijk het modulair onderhoud uit te voeren.

Richtlijnen worden onderhouden door richtlijn-overstijgende clustergroepen. Voor deelname aan de clustergroepen krijgen medisch specialisten voor langere tijd mandaat vanuit de wetenschappelijke verenigingen. Binnen de clusters wordt de volledige cyclus van modulair onderhoud doorlopen. In 2020 is een project gestart om het werken in clusters in de praktijk verder uit te werken, te testen en te evalueren. In 2023 volgt de eindevaluatie van dit project.

Hoe zorgen we voor continu onderhoud?

• Om snel nieuwe kennis in richtlijnen aan te geven, is een permanente organisatie nodig. Omdat het aantal huidige richtlijnen groot is, kijken we hoe we dit efficiënt kunnen inrichten. Daarom wordt een permanente organisatie gevormd rond patiëntengroepen of ziektebeelden.
• Uitgangspunten voor deze permanente organisatie zijn:
  • Multidisciplinaire samenwerking bij de beoordeling van de actualiteit, prioritering van de modules en uitvoering van het onderhoud.
  • Jaarlijkse cyclus, zodat het proces continu wordt doorlopen.
• In projecten wordt gekeken hoe een werkwijze in clusters (groep richtlijnen rondom patiëntengroepen of ziektebeeld) gevormd kan worden. De uitwerking zal ook afhankelijk zijn van de context van de inhoudelijke gebieden waar het hier over gaat.
• Continu modulair onderhoud in een vaste cyclus maakt het mogelijk om richtlijnontwikkeling en -herziening in een programmastructuur aan te vragen en te financieren. Dit vermindert administratieve lasten.
• De Richtlijnendatabase is ingericht om het hele proces van modulair onderhoud te faciliteren. Het onderhoud van richtlijnen is een belangrijke uitdaging (in het vorige rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 is dit al benoemd). Zeker in de huidige tijd waarin steeds meer onderzoeksgegevens en praktijkgegevens beschikbaar komen. Voor de directe patiëntenzorg is het belangrijk om actuele en goed geduide kennis te hebben. Richtlijnen dragen zo optimaal bij aan het verlenen van goede zorg.